Allgemeine Daten
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Aktuelle Beschwerden
Welche Beschwerden haben Sie? *
Seit wann haben Sie die Beschwerden?
Wann treten die Beschwerden hauptsächlich auf?
Allgemein (Bitte Zutreffendes ankreuzen)
Fieber / Schüttelfrost
Nachtschweiß
Gewichtsverlust
Hitze / Kälte-Intoleranz
Anämie
Blutungsneigung
Erkrankungen (Bitte bei Krankenhausaufenthalten und Operationen Jahr, Art der Erkrankung und Krankenhaus angeben)
Gab es diese Erkrankungen in der Familie (Eltern, Geschwister)?
Wenn ja, welche?
Nehmen Sie Medikamente?
Wenn ja, welche?
Tox
Trinken Sie regelmäßig Alkohol?
Rauchen Sie? (Anzahl)
Machen Sie eine Diät?
Für Frauen:
Besteht eine Schwangerschaft?
Haben Sie Kinder?
Fremdanamnese
Haben Sie bereits Befunde eines/er Arztes/Klinik?
Wenn ja, bitte senden per Fax (Nummer) oder per E-Mail (info@hansemed.de)
Diagnose:
Wenn ja, bitte senden per Fax (Nummer) oder per E-Mail (info@hansemed.de)
Notizen (Freies Feld für weitere Informationen von Ihnen)
* Diese Felder bitte stets ausfüllen.
